Volver a la salud más allá de uno mismo

Parla es una pequeña ciudad del sur de Madrid. En ella viven algo más de cien mil habitantes, en su mayoría herederos de lo que antaño llamábamos la clase obrera. Conocida por su condición de ciudad marginada por las políticas oficiales, sus gobernantes cuentan con el logro de acumular la séptimamayor deuda del país. El logro, por cierto, es que todo ese gasto público no se note en las calles ni en la vida de la gente. 

Treasure es de origen nigeriano, tiene dos hijos y vive en un piso pequeño y mal iluminado del centro de la ciudad. Lleva diez días con una menstruación que además de inusualmente larga es muy abundante. Inquieta, decide consultar a su médico. Cuando llega al centro de salud le informan de que según la nueva ley -para su información el Real Decreto Ley/2012- no tiene derecho a ser atendida, a menos que se trate de una urgencia médica. Ella cree que sí lo es, pero, paradójicamente, esto lo dictaminará el médico después de atenderla, y si éste considera que no es una urgencia Treasure tendrá que pagar por la consulta.

Sucede que en los días en que Treasure se preocupaba por su regla yo estaba empezando la especialidad de medicina familiar en ese mismo centro de salud. También por aquellos días estaba empezando a participar de la plataforma Yo Sí Sanidad Universal.

Unos días más tarde Treasure volvió al centro de salud, esta vez acompañada de varias personas de la plataforma y de mí mismo, con la idea de explicar al equipo de administrativos que la ley permite de facto dar asistencia utilizando unos protocolos informáticos concretos. La conversación derivó pronto en una discusión agria. Las administrativas, que habían comenzado dando argumentos de carácter técnico y legal, acabaron enrocadas en algunos comentarios que revelaban el fondo real de su negativa: “No se la ve tan mal vestida, que se vaya a un médico privado”, y “si no paga impuestos, ¿cómo puede esperar ser atendida en la sanidad pública?” No hubo nada que hacer, Treasure se volvió a su casa sin ser vista en la consulta.

Podríamos pensar que fue mala suerte – pobre Treasure, se topó con unos administrativos desalmados–. Pero también podemos pararnos a pensar de dónde surgen los comentarios de estos. Que si no paga impuestos no es justo atenderla, que si como está bien vestida se puede permitir ir a la privada... Tienen un no sé qué, un ritmillo, que suena un poco a prejuicio; y quien dice prejuicio dice en muchas ocasiones ideología. Partamos de aquí. 

El Real Decreto Ley de 2012 fue justificado por el entonces nuevo gobierno popular como parte de la racionalización del gasto sanitario (1). Sin embargo, es curioso que en estos tres años el gobierno no haya elaborado ningún informe del ahorro que ha supuesto la ley. Es más, el propio Tribunal Constitucional afirmó en 2013 que “el eventual ahorro económico [del RDL] no ha podido ser concretado” (2). Es lógico, cualquier enfermedad que no se cura sola acaba unos días más tarde, complicada, en el servicio de urgencias, donde la asistencia es mucho más cara que en los centros de salud (se piden más pruebas, se administra medicación intravenosa, se necesita más personal por paciente atendido, el personal cobra como horas de guardia, etc). Por no hablar de las enfermedades transmisibles, en las que el número de pacientes afectados aumenta exponencialmente con el paso de los días si no reciben el tratamiento correcto. Si esta ley no ha supuesto ningún ahorro real para las arcas del ministerio de sanidad, ¿por qué el gobierno sigue afanándose en defender su necesidad? ¿Por qué lo justifica como una medida de justicia económica -la sanidad es para los que contribuyen a pagarla-, cuando la sanidad española se financia con diversos impuestos (IRPF, pero también impuestos indirectos: IVA, impuestos especiales) que las personas excluidas por el RDL pagan en su mayor parte? (3)

El propósito real de la ley, y es lo que voy a tratar de explicar en la primera parte de este artículo, es cambiar el modelo sanitario. De un modelo de sanidad universal, a un modelo sanitario de asegurados: si no pagas una cuota, en este caso los impuestos, no recibes asistencia.

Para explicar el modelo del asegurado hay que entender un par de elementos del contexto en el que fue gestado, el siglo XIX. Por aquel momento, Pasteur acababa de descubrir que el causante de la rabia era un virus, y que éste podía ser evitado con una simple vacuna. Poco tiempo después uno de sus discípulos, Alexandre Yersin, descubriría que la peste, azote de las poblaciones europeas durante siglos, era provocada por una bacteria y que se podía curar con un puñado de pastillas. Cundió en la mentalidad de la época que al fin y al cabo todas las enfermedades serían ocasionadas por agentes infecciosos externos. Sólo sería cuestión de tiempo descubrir la bacteria o virus causantes de cada enfermedad. Así, se avanzaba en el entendimiento de los procesos de muchas enfermedades pero, al mismo tiempo, se rechazaban las tesis que defendían la importancia de los contextos sociales en el surgimiento de las enfermedades. Las enfermedades quedaban restringidas al ámbito de lo corporal, y su explicación limitada a una causa única y de base individual: un agente infeccioso. (4) 

En esa misma época la revolución industrial se encontraba en pleno auge en Inglaterra. La clase obrera y las clases empobrecidas, que habitaban hacinadas en barrios insalubres, empezaron a ser consideradas por las clases dominantes un peligro para la salud pública como potenciales transmisores de enfermedades. La epidemia de cólera de 1832 funcionó como la confirmación de estos temores (5). La bacteriología proporcionaba una nueva explicación a estas realidades, alejando las causas políticas de los análisis (la desigualdad, la explotación laboral), y concluyendo que el problema radicaba en la falta de higiene por parte del proletariado. Por tanto la labor de los médicos se centró en educar a las masas obreras en los valores de la higiene y la salubridad: el tratamiento del agua y la comida, la gestión de los residuos, la prevención de las humedades, etc. Así, al tiempo que se hablaba de conductas para la prevención de enfermedades, se educaba en valores como el control racional de las conductas, la postergación de las satisfacciones para conseguir metas lejanas, la planificación y estructuración de los hábitos… en definitiva, con la higiene se introducía en la clase obrera la racionalidad propia de la burguesía.

Esta voluntad de disciplinar a la clase obrera se estaba dando paralelamente en las fábricas. Los obreros se resistían a trabajar en las condiciones de explotación del régimen fabril. La burguesía explicó estas resistencias en base a la holgazanería de los trabajadores, a una tendencia absurda e irracional a dejar de esforzarse después de haber alcanzado la satisfacción de sus necesidades. Por tanto, también en las fábricas resultaba fundamental promover el valor de la disciplina y la racionalidad, en este caso bajo la llamada “ética del trabajo”: el valor ético del trabajo por el trabajo en sí mismo (6).

Dado que la higiene se fundamentaba en un supuesto valor científico, neutral y objetivo, las clases obreras se mostraron más receptivas a sus preceptos disciplinadores. De esta forma la higiene jugó un papel fundamental en la lucha de clases de la época: sirvió como punta de lanza para la introducción de la racionalidad burguesa entre la clase obrera, permitiendo la acogida sin resistencias de la ética del trabajo por parte de estos. Por tanto, sin dejar de reconocer el valor preventivo de las conductas higiénicas, en la promoción de la higiene han de verse los intereses compartidos de la burguesía del s XIX.

Asimismo también interesaba que el obrero no enfermara, ya que esto significaba una disminución del rendimiento y de la productividad provocada por su inasistencia al trabajo. Por este motivo se crean los seguros médicos de enfermedad en las fábricas. Dado que su fin era devolver lo antes posible al obrero a su puesto de trabajo en condiciones de productividad óptima, los seguros centraban su actividad médica en lo corporal: en la estricta ausencia de enfermedad. 

Así las cosas, en el s. XIX nació un concepto de salud basado, por un lado, en lo individual y lo biológico, entendido como la ausencia de enfermedad, y por otro en la figura disciplinadora del médico, cuya misión es enseñar a los pacientes a controlar sus impulsos en pos de conductas saludables.

Un siglo y medio más tarde, en los años 80, se pondrá en marcha la corriente neoliberal que dura hasta nuestros días. Con el aumento de la desigualdad y de la miseria entre las clases populares, las clases dominantes recuperan los viejos esquemas del s. XIX. De nuevo, el modelo bacteriológico es utilizado para desvincular los procesos de salud y enfermedad de las condiciones sociales y políticas. La enfermedad se despolitiza, y el sistema sanitario universal propio de los Estados del bienestar deja de considerarse una cuestión de justicia social (reparar la injusticia de las enfermedades derivadas de la pobreza) y pasa a ser percibida como una subvención de las clases ricas a las pobres.

Además, el modelo bacteriológico presentaba otras ventajas para los poderes económicos: un concepto de salud centrado en lo corporal resulta muy favorable a la industria del medicamento. Siendo la causa de la enfermedad exclusivamente bioquímica, puede ser atacada con armas exclusivamente bioquímicas, prestas a ser patentadas, producidas en serie y puestas a la venta. Una jugada perfecta, pero hay más. 

Se implementan medidas como la llamada “factura fantasma”, que recuerda a los pacientes el coste de su asistencia al sistema sanitario; en otras palabras, cuánto están aprovechándose de los recursos públicos. La derecha mediática extiende la creencia de que los inmigrantes llegan a nuestro país expresamente para aprovecharse de la gratuidad de la asistencia, o de que las clases populares abusan de los servicios sanitarios. Así se opera un cambio cultural: ya no es labor del Estado cuidar la salud de la población, sino que ésta debe ser educada para contribuir a su sostenibilidad a través de los impuestos y a hacer un uso adecuado de los servicios sanitarios (7). La persona se constituye como un elemento individual, aislado. Es responsabilidad de cada individuo velar por su salud eligiendo correctamente entre los distintos servicios y profesionales sanitarios. Éste es el fondo de medidas como la libre elección de médico y enfermero: dejamos de ser pacientes para pasar a ser clientes. De cada uno depende su éxito o su fracaso en el mercado de trabajo, en el mercado del éxito social y personal, en el mercado de la seducción… si queremos triunfar en este mercado global hemos de ser actores competitivos, y para ello hemos de estar sanos, saber cuidarnos, saber elegir a nuestros profesionales de confianza. 

Si en el s. XIX la salud era imperativo moral, en el s. XXI la salud es un imperativo de mercado.

En definitiva, amparándose en la racionalización del gasto público, el aparato político y mediático ha introducido en las últimas décadas las lógicas del mercado en el ámbito de la salud y la sanidad. Un cambio cultural que permite la sustitución sin resistencias de la sanidad pública por el mercado privado. Entendiendo esto podremos comprender el interés por promulgar y mantener leyes como el RDL 16/2012.

Se podría pensar que ésta es la evolución natural del capitalismo, que le es inherente a sus más íntimas lógicas: que la salud es todo aquello tratable con medicamentos, y que la sanidad es el sector del mercado que ofrece servicios sanitarios. Sin embargo ante estas afirmaciones cabe preguntarse si esto ha sido siempre así o si, por el contrario, caben otras formas de pensar la salud y la sanidad dentro del capitalismo. Repasemos otro apartado de la historia.

Tras la segunda guerra mundial llega la época de la descolonización y el movimiento contra la guerra de Vietnam. Mayo del 68, los movimientos feministas y pacifistas contestarán las formas tradicionales de poder. Hacen su aparición el ecologismo y la teoría general de sistemas. El psicoanálisis y las nuevas ciencias sociales conquistan el debate público y la manera de entender el mundo, la sociedad y la vida. En América Latina las pedagogías del oprimido y la teología de la liberación politizarán y organizarán a las clases populares contra la subordinación a las élites. Aparece la ONU como un garante de la paz mundial. Los Estados del Bienestar se afianzan en occidente y cuentan con el apoyo masivo de las poblaciones. Nadie quiere arriesgarse a caer en las antiguas miserias, y el sistema de protección social es incuestionable. Hay un consenso en que el modelo de vida liberal individualista termina por acarrear desprotección y miseria, y resurge un sentido de lo comunitario como vía hacia el empoderamiento y la protección de los colectivos. (8)

En este contexto histórico surge la llamada salud comunitaria. Promovida por la OMS, primero en su nueva definición de salud en 1946 como “el estado de completo bienestar físico, mental y social”, y más tarde en la conferencia de Alma Ata en 1978 con la propuesta de sistema sanitario basado en la Atención Primaria de Salud (APS), que ratificaba el carácter necesariamente social de la salud y de los sistemas sanitarios.

La salud comunitaria realiza una crítica profunda a los procesos de medicalización que se venían dando previamente. Medicalización, es decir, cuando procesos normales de la vida empiezan a ser tratados con medicamentos (la tristeza, la distraibilidad de los niños, la disfunción eréctil); o cuando etapas vitales en su conjunto empiezan a ser normativizadas por los médicos, como el embarazo, el envejecimiento o el crecimiento y cuidado de los niños. 

No es casualidad que los momentos de mayor vulnerabilidad sean los más afectados por la medicalización. Ésta genera dependencia de los productos del mercado por un lado y del saber técnico de los médicos por el otro. La medicalización es, en realidad, una negación de la enfermedad, o un intento desesperado porque ésta no interrumpa nuestra actividad diaria. Debemos tener todo bajo control, aprovechar cada segundo de nuestras vidas para hacer, experimentar, acumular. Seguro que te suena el lema “no dejes que un resfriado te arruine el día”. Que nuestros imperfectos cuerpos no nos molesten, estamos demasiado ocupados siendo productivos. 

Se confía en que el saber científico y la tecnología tarde o temprano solventarán todos los problemas que acarrea la decadencia de los cuerpos: pastillas contra el Alzheimer, corazones mecánicos, selección genética… La salud comunitaria, en cambio, defiende el respeto a los procesos de la vida. Se hace consciente de que somos animales vulnerables, inevitablemente dependientes de la naturaleza y de las personas. La esperanza está puesta no en el progreso tecnológico sino en el progreso de la solidaridad y los cuidados mutuos, y acepta que la mejor manera de crecer, envejecer y morir es hacerlo en compañía de los nuestros. Se enfatizan el saber y las culturas locales y tradicionales. Se toma conciencia de que la evidencia científica es el saber generado por las grandes empresas farmacéuticas, las únicas capaces de soportar sus costes, y se recupera el valor de los siglos de experiencia acumulada, la adaptación de cada pueblo a los recursos locales.

Esto quedó reflejado en la Declaración de Alma Ata: “[La atención primaria de salud] se basa en personal de salud, médicos, enfermeras, parteras, auxiliares y trabajadores de la comunidad, así como de personas que ejerzan la medicina tradicional, con el adiestramiento debido en lo social y en lo técnico.” Salud comunitaria es, pues, aprender de los ancianos antes de sacar de la mochila nuestros libros de la universidad. (9) 

La salud comunitaria pone en primer plano la fuerte determinación social de las enfermedades. Cómo, por ejemplo, la precariedad laboral o el ser cuidador de una persona dependiente aumentan el riesgo de padecer un infarto tanto como lo hacen factores biológicos como la hipertensión o el colesterol. Se sabe que el gasto en servicios sanitarios supone solamente el 20% de la salud total de una población, el resto son los estilos y las condiciones estructurales de vida (10). Como muestra el estudio realizado por el salubrista J. Segura, a igual edad en el distrito de Villaverde (Madrid) la mortalidad es tres veces mayor que en el distrito de Tres Cantos (Madrid). 

Si esto ocurre en el interior de una capital europea, imaginemos las diferencias dentro del eje internacional norte-sur. Alma-Ata comienza diciendo: “La grave desigualdad existente en el estado de salud de la población, especialmente entre los países en desarrollo y los desarrollados, así como dentro de cada país, es política, social y económicamente inaceptable”. Así pues, para la salud comunitaria una de las principales luchas a favor de la salud es la lucha contra la desigualdad social. Esto nos obliga a entender que para mejorar la salud necesitamos trabajar conjuntamente desde sectores muy distintos: el de la educación, el de vivienda, el agroalimentario, la industria, las comunicaciones, etc. El sector sanitario es, pues, un actor más por la salud, en pie de igualdad con muchos otros. 

Para Alma-Ata la salud es un derecho y la obligación de los Estados es garantizarla, pero la función de estos no es solamente proporcionar servicios de salud sino, además, “fomentar en grado máximo la autorresponsabilidad y la participación de la comunidad y del individuo en la planificación, la organización, el funcionamiento y el control de la atención primaria de salud”. El empoderamiento individual y de las comunidades es, pues, uno de los pilares de la salud comunitaria.

Estos fundamentos se concretaron en la citada conferencia de 1978 en un modelo de sistema sanitario basado en los Centros de Salud, el modelo llamado “Atención Primaria de Salud”. Frente al sistema actual en que los centros de salud son la antesala de la atención hospitalaria, éste defiende los valores propios de la Atención primaria: la atención continua a lo largo de la vida y de manera transversal al núcleo familiar, la atención que tiende a lo biopsicosocial, cuya actividad está ligada a un territorio o comunidad, y que no es solamente curativa sino también preventiva, promocional y rehabilitadora (11).

Los centros de salud funcionarían además como centros para la participación y la coordinación de los distintos actores de la salud de la comunidad: las escuelas, las bibliotecas, las asociaciones de vecinos y vecinas, los grupos deportivos, los grupos de apoyo mutuo, las redes informales de cuidadores, personas de referencia en el ayuntamiento, etc. Todos estos actores reunidos buscarían propuestas y soluciones para mejorar las condiciones de salud del barrio. Así pues la educación para la salud no sería sólo la enseñanza de determinadas conductas saludables sino un proceso en que las comunidades crean las condiciones en las que se da la salud (la existencia de parques, de guarderías, de centros de mayores, de aire y agua puros, etc.) tanto a través de la autoorganización de los barrios como a través de la acción política. Su objetivo es capacitar a los individuos y las comunidades para que puedan controlar su salud y su enfermedad, y ser así más autónomos e independientes de los servicios profesionales. (12).

Frente al individuo que compra servicios médicos para curar la enfermedad, la comunidad que genera las condiciones donde se da la salud plena.

En España el modelo propuesto en Alma-Ata permeó de manera relativa los primeros gobiernos socialistas. Los mayores logros fueron reformas de carácter organizativo: cita previa, más tiempo de atención, introducción de registros y ordenadores en las consultas, trato más humano… (13) En cuanto a las propuestas de carácter empoderador, se conformaron de manera desigual según las ciudades y los barrios los llamados Consejos de Salud, espacios para la participación y la coordinación de los actores de la comunidad (14). Sin embargo, fueron eliminados a finales de los años 90, quedando como vestigio las llamadas Mesas participativas, que aún existen en barrios con mayor tradición comunitaria. En concreto en Madrid aún existen una serie de centros llamados Centros de Madrid Salud, que si bien en su mayor parte han terminado centrando su actividad en la planificación familiar y las actividades preventivas, en algunos barrios siguen actuando como auténticos agentes comunitarios.

Cuando ya parecía que las dinámicas de mercado habían hecho desaparecer el tejido asociativo y comunitario y la noción misma de comunidad, surge en 2011 el estallido social a favor de la participación ciudadana. Este movimiento permeó también la esfera de los profesionales de la salud, especialmente las generaciones de aquellos que en 2011 éramos aún estudiantes universitarios. Desde entonces el interés por la salud comunitaria está viviendo un crecimiento desconocido en décadas. Los congresos con esta temática están copados por jóvenes médicos que hablan de desigualdad, de autogestión y de determinantes sociales de la salud. Han surgido asociaciones de estudiantes que abordan la salud desde lo social en casi todas las facultades del país. Hablar de feminismo o de ecología en un hospital ha dejado de ser una excentricidad. Los centros comunitarios que aún existen reciben decenas de solicitudes cada año de jóvenes médicos y médicas que quieren conocerlos, y cada vez más médicos tienen en cuenta desde sus consultas al resto de activos de salud que hay en la comunidad.

En la página del Programa de Actividades Comunitarias en Atención Primaria (PACAP) se puede encontrar un mapeo de actividades comunitarias que se están llevando a cabo actualmente. 

Animamos a que como profesionales, como pacientes o simplemente como personas que buscamos un mundo mejor, cada uno y cada una desde nuestro ámbito construyamos comunidad y promovamos la salud. Así, caminaremos juntos hacia el pleno bienestar físico, psicológico y social para todos y para todas.

 

Notas:

 

Una descripción más amplia de los cambios que ha experimentado el concepto de salud y los distintos modelos sanitarios a lo largo de la historia se puede encontrar en la serie de artículos de “Biopolítica y salud” del salubrista madrileño Javier Segura http://www.madrimasd.org/blogs/salud_publica/2008/12/18/109658 Su blog, del que este artículo es deudor, es altamente recomendable.

No podemos terminar sin recomendar un blog imprescindible en salud comunitaria del médico asturiano Rafa Cofiño. 

 

 

Referencias:

 (1)   http://www.boe.es/boe/dias/2012/04/24/pdfs/BOE-A-2012-5403.pdf

(2) http://yosisanidaduniversal.net/media/blogs/materiales/Analisis_Auto_TC_decreto_vasco.pdf

(3)   http://eunomia.tirant.com/?p=2233

(4)   J. Segura. http://www.madrimasd.org/blogs/salud_publica/2009/02/08/112493

(5)   J. Segura. http://www.madrimasd.org/blogs/salud_publica/2008/12/25/110208

(6)   https://alaizquierdadelarazon.files.wordpress.com/2013/01/zygmunt-bauman-trabajo-consumismo-y-nuevos-pobres-libro-completo.pdf

(7)   B. Aragón. Free choice: medicine in neoliberal times

(8)   J. Segura. http://www.madrimasd.org/blogs/salud_publica/2009/03/19/114779

(9)   http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/39244/1/9243541358.pdf

(10)   https://uwphi.pophealth.wisc.edu/publications/other/different-perspectives-for-assigning-weights-to-determinants-of-health.pdf

(11) J. Segura. http://www.madrimasd.org/blogs/salud_publica/2009/04/01/115660

(12) Colomer, C; Álvarez-Dardet, C. Promoción de la salud: concepto, estrategias y métodos. Promoción de la salud y cambio social. Elsevier-Masson.  Pag 27-32.

(13) J .Segura. http://www.madrimasd.org/blogs/salud_publica/2009/04/12/116280

(14)http://www.madrid.org/wleg/servlet/Servidor?opcion=VerHtml&idnorma=683&word=S&wordperfect=N&pdf=S 

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